После того, как детские врачи-онкологи из центра имени Блохина заявили о несправедливом распределении зарплат и начали увольняться, их коллеги из других регионов заговорили о том, с какими им приходится сталкиваться проблемами, спасая детей от злокачественных опухолей и заболеваний крови.
Врач-иммунолог из Научного медицинского исследовательского центра детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева в Москве Дмитрий Евсеев рассказал Настоящему Времени, почему пациентам из других регионов приходится лечиться от онкозаболеваний в столице, как бюрократия мешает современной терапии и почему препараты для детей запрещено назначать людям младше 18 лет.
— Детская онкология и гематология в Российской Федерации находятся на каком уровне, если сравнивать, например, со странами Запада? И главное, что мне хотелось бы понять в контексте этого: на каком уровне она находится в Москве и не в Москве?
— В Москве это вполне сопоставимый со странами Запада уровень. Это передовые технологии, это возможность проводить самые современные методы терапии, это возможность адекватной сопроводительной терапии. Наши результаты аналогичны, сопоставимы с западными результатами.
— То есть это около 85% излечений среди детей?
— Это очень зависит от нозологии, от заболевания, о котором мы говорим. Это такая средняя температура по больнице – эти 85%. Но это все сопоставимо. Наши стандарты медицинской помощи и то, как оказывают помощь у нас, – это, в общем, вполне европейский уровень.
Есть стратегические проблемы детской онкологии в России. Это недостаточное количество центров, где могли бы оказывать высокотехнологичную медицинскую помощь. Центров, которые способны были бы проводить такие сложные процедуры, как трансплантация костного мозга, как специальные методы иммунотерапии. Таких центров мало, и они не способны покрыть всю Россию. Поэтому получается, в общем, как обыватель мыслит – он мыслит, наверное, верно, – что если нужна какая-то высокотехнологичная помощь, надо ехать в Москву или за рубеж.
А тактика – это то, что наука движется гораздо быстрее, чем бюрократия, и бюрократия совершенно не поспевает за наукой. То есть масса препаратов, которые на Западе уже зарегистрированы, не зарегистрированы у нас, и такие препараты не может больница закупать для терапии в персонализированных центрах. А значит, это ложится на плечи, например, благотворительных фондов.
Или такие вещи, как поиск неродственного донора костного мозга в зарубежных банках наше государство не оплачивает, приходится оплачивать фонду. Есть тактические проблемы и есть проблемы стратегического характера. Потому что, например, трансплантацией костного мозга наша страна обеспечена процентов, дай бог, на 70.
— Что происходит с 30%?
— Это очереди, неизбежно формируются очереди: на терапию, на проведение трансплантации. Это ухудшает ситуацию, скажем так. Мы бы могли иметь лучшие результаты, если бы как, например, в Германии есть шутка, что там в каждой деревне делают трансплантацию костного мозга. И опыт трансплантации в каждой конкретной клинике значительно меньший – они могут сделать их 5-10 в год, чем, например, у нашего центра. Но при этом у них нет очереди, и это доступно в те сроки, в которые это нужно сделать.
Зарплаты и бюрократия
— Если речь идет о детском онкологе, который работает в Тверской области (есть ведь наверняка больницы, где работают детские онкологи?), то сколько денег он получает и может ли он считать эту зарплату адекватной своим способностям и усилиям?
— Во многом проблема заключается – не проблема, это, в общем, наверное, посыл глобально правильный, – что больницы переходят или давно уже переведены на самообеспечение. То есть когда читаешь фразы про то, что лучше бы условный Собянин плитку не клал, а денег врачам дал, то это глубинное непонимание того, как функционирует в настоящее время система здравоохранения.
— А вы поясните, чтобы было понятно.
— Больница зарабатывает деньги для себя сама. Существуют, например, квоты высокотехнологичной медицинской помощи, которые выделяются регионам. Например, в наш центр пациент поступает с квотой из региона, которая покрывает – частично, кстати говоря, ее, конечно, не хватает на все время лечения – его заболевание, скажем, терапию при этом заболевании.
Это попытка сделать какую-то систему, при которой больницы бы сами зарабатывали деньги для себя и имели бы возможность сами рационально их тратить.
Но в результате получается, что это не всегда возможно, не всегда эти квоты покрывают, а стандарты ОМС, так называемые МЭСы, медицинские экономические стандарты, тоже не поспевают иногда за современным лечением. И тогда невозможно применить рациональную адекватную современную терапию для пациента, потому что она просто не прописана в стандартах.
— С этим сделать ничего нельзя?
— С этим пытаются что-то делать, эти стандарты пересматриваются. Но это бюрократическая процедура. Когда я поступал в ординатуру несколько лет назад, лечение заболеваний некоторых нозологий было одним, а к настоящему моменту оно радикально изменилось. Естественно, такие процессы, которые происходят в научном мире за несколько месяцев иногда или за год, они не могут так же быстро, к сожалению, происходить в бюрократическом аппарате. И поэтому за наукой бюрократия не поспевает. Это не позволяет зарабатывать деньги.
— В истории с онкоцентром им. Блохина меня что поразило – что начали появляться обращения врачей из разных российских регионов, которые, так или иначе присоединяясь, рассказывают о своих каких-то проблемах. И тут возникает вопрос: врачи не из Москвы, они просто не разобрались в ситуации, хайпанули немножко, – или для них это повод рассказать о чем-то, что у них тоже накипело?
— Конечно, существуют проблемы и другого характера. Например, я не берусь комментировать [проблемы] с заработной платой коллег из других центров. Чаще всего заработная плата строится на основе стимулирующих выплат, и они важным образом ложатся в ее часть.
Но есть проблемы и бюрократического характера. Например, в детской онкологии, в детской гематологии большинство препаратов, если вы откроете инструкции, там будет написано, что они запрещены к применению пациентам до 18 лет. Это сделано из-за фармкомпаний, которым проще и дешевле не проводить исследования у детей, чем заниматься такой небольшой с точки зрения фармации областью, как детская онкология, детская гематология.
Нам приходится преодолевать очень сложные бюрократические препоны, и такое базовое назначение, то есть те препараты, которые являются стандартными в терапии у детей, иногда все равно на них написано, что они [не предназначены для пациентов до 18 лет].
Риски, препараты и общение с пациентами
— То есть врачам приходится рисковать своей репутацией и свободой?
— Врачам приходится рисковать. Но это не риск одного врача. Один врач не может это сделать. Это консилиум. То есть нужно собирать консилиумы практически по каждому поводу, и это бюрократизация, это усложнение. А консилиум должен закончиться обязательно написанием бумажки, которую подпишут все участники консилиума.
— А бумажка и подпись – это, извините, Следственный комитет в некоторых вариантах развития событий, которые сейчас существуют.
— Именно так. И это тоже проблема. Эти препараты формально неприменимы у пациентов.
— В российских реалиях. Тут неважно, какой мировой опыт, мы не переносим его сейчас автоматически, потому что бюрократия, опять же.
— Да. На самом деле это проблема общемировая, это понятие так называемое off-label, то есть терапия не по показаниям. Потому что некоторые препараты современные, которые вышли на рынок, могут применяться и успешно лечат не то заболевание, по поводу которого были придуманы.
— Ваш взгляд со стороны врача на проблему жалоб родителей? Мне кажется, родители, особенно матери, которые находятся со своими детьми на лечении в любом центре, находятся в довольно зависимой ситуации и не всегда, может быть, понимают требования врачей. Но всегда очень остро ощущают, что что-то идет не так, что их заставляют что-то делать, чего бы им не хотелось, и прочее. С этой проблемой как вообще обстоят дела? Насколько этот контакт устроен нормально или ненормально, на ваш взгляд, в России?
— У нас, наверное, большая проблема, что никто, с одной стороны, не учит разговаривать с пациентами. Такой школы как таковой [нет], именно в институтах это не преподают. И часто молодой врач учится у своих коллег, и если он попал в хорошую компанию, он научится хорошо, а если нет, то…
— По советским стандартам научится.
— Да. Отсюда возникает хамство бытовое, которое распространено. Иногда это нехватка времени и просто невозможность или нежелание объяснять методы терапии. Иногда пациенты сами недостаточно подготовлены. Мне встречались родители пациентов, которые не умеют читать и писать, такое тоже встречается в нашей стране. Естественно, это пропасть, это разрыв, который сложно иногда нивелировать, сложно объяснить высокотехнологичные методы терапии простыми словами. И часто это становится причиной недопонимания.
Кроме того, родители напуганы сначала основным заболеванием, а по мере излечения они напуганы необходимостью вернуться домой, уехать в регион. Там они не могут быть уверены, с их точки зрения, что им окажут адекватную медицинскую помощь. А часто это бывают ситуации, когда в регионе в поликлинике по месту жительства не заметили заболевания, не заметили дебют его, и им придется вернуться туда, где фактически, как им кажется, просмотрели это заболевание.
И кроме того, без создания этой связи, доверия, комплаентности, как это называется в медицинском мире, невозможно успешное лечение. Когда связь очень сильная, то иногда родители начинают по любому поводу задавать вопросы докторам, – и тут уже начинаются сложные моменты про то, что врачи не готовы оставлять свои телефоны личные для каких-то таких консультаций и так далее.
